新型コロナワクチンの間違い接種情報

間違い接種発生状況(R3.4.1~R4.9.15)

間違い接種の態様件数
1 接種するワクチンの種類を間違えてしまった。(2.を除く)9
2対象者を誤認して接種してしまった。4
3不必要な接種を行ってしまった。5
4接種間隔を間違えてしまった。(間隔を短くしてしまった)99
5接種量を間違えてしまった。0
6接種部位・投与方法を間違えてしまった。3
7接種器具の扱いが適切でなかった。(8.を除く)2
8既に他の対象者に使用した針を使う等、接種器具の適切でない取り扱いのうち、血液感染を起こしうるもの。0
9期限の切れたワクチンを使用してしまった。0
10凍らせてしまう、冷蔵されていなかった等、不適切な保管をされていたワクチンを使用してしまった。0
11 その他0
122

間違い接種の主な事例

「接種間隔を間違えてしまった。(間隔を短くしてしまった)」事例

  • 発生日:令和3年8月24日
  • 発生場所:障害者施設
  • ワクチンの種類:ファイザー(mRNA)コミナティ筋注
  • 内容:1名の入所者に対して、2日連続でワクチン接種をしました。
  • 事故発生要因:予診票から作成した接種者リストに従って接種しましたが、接種時の本人確認が不十分でした。
  • 再発防止策:被接種者の接種履歴の適正な管理と接種時の本人確認や複数人での予診票のチェック等を徹底します。

「対象者を誤認して接種してしまった。」事例

  • 発生日:令和4年3月19日
  • 発生場所:医療機関
  • ワクチンの種類:ファイザー(mRNA)コミナティ筋注
  • 内容:接種対象外の年齢の者(16歳)に対して、3回目のワクチン接種をしました。
  • 事故発生要因:接種券の有無及び年齢確認を失念し接種しました。
  • 再発防止策:接種券の有無や予診票のチェック等を徹底します。

「接種するワクチンの種類を間違えてしまった。」事例①

  • 発生日:令和4年4月15日
  • 発生場所:医療機関
  • ワクチンの種類:モデルナ(mRNA)スパイクバックス筋注
  • 内容:被接種者(16歳)に対して、18歳未満の者に対する3回目接種時に接種が認められていない種類のワクチンを接種しました。
  • 事故発生要因:当該医療機関では、ワクチンの種類ごとに接種日を設定していましたが、年齢の確認が不十分な状況で接種しました。
  • 再発防止策:接種券の有無、年齢確認や予診票のチェック等を徹底します。

「接種するワクチンの種類を間違えてしまった。」事例②

  • 発生日:令和4年8月13日
  • 発生場所:旭川市集団接種会場
  • ワクチンの種類:モデルナ(mRNA)スパイクバックス筋注
  • 内容:被接種者(20歳)に3回目接種において、ノババックスワクチン(組換えタンパクワクチン)を希望した方にモデルナワクチン(mRNA)を接種しました。 接種後、被接種者とは、随時、連絡を取りながら健康観察を継続しています。
  • 事故発生要因:接種を担当した看護師は、自分の持ち分のノババックスワクチンがなくなったことからモデルナワクチンの予約者と思い込み、接種するワクチンの種類を確認せずに接種しました。
  • 再発防止策:医師、看護師、薬剤師、その他従事する現場スタッフがワクチン接種時間を徹底する とともにワクチン接種時のチェックを徹底します。

医療機関の皆様へ 〜間違い接種をしてしまったら〜

各医療機関の皆様が、新型コロナワクチンの接種を進める中で、万一、間違い接種をしてしまった場合は、予防接種法に基づき、国に報告します。間違い接種が発生した場合は,直ちに保健所に連絡してください。
報告様式

ア 軽微なもの:【様式・軽微】間違い接種(4-10-3)(エクセル形式 39キロバイト)
イ 重大な健康被害につながる可能性のあるもの:【様式・重大】間違い接種(4-10-2)(エクセル形式 19キロバイト)

担当

旭川市保健所新型コロナウイルス感染症対策担当ワクチン接種チーム
Tel:(0166)25-3501(コールセンター)
Fax:(0166)21-3176

提出先

E-mail:junkaisessyu@city.asahikawa.lg.jp

医療機関の皆様へ 〜注意喚起チラシ〜

ワクチン接種をする前にもう一度確認しましょう!(PDF形式 94キロバイト) 

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旭川市新型コロナワクチンコールセンター

電話番号:
0120-057-160
(予約専用)
0166-25-3501
(予約・相談)
受付時間:
午前8時45分~午後5時15分
(平日・土日祝)

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※予約サポートセンターは支所等内に設置しているコロナワクチン専用窓口です。
支所等の通常窓口では申込・キャンセル・変更等はできません。