新型コロナワクチンの間違い接種情報

間違い接種発生状況(R3.4.1~R5.3.28)

間違い接種の態様		件数
1	接種するワクチンの種類を間違えてしまった。(2.を除く)	12
2	対象者を誤認して接種してしまった。	4
3	不必要な接種を行ってしまった。	12
4	接種間隔を間違えてしまった。(間隔を短くしてしまった)	194
5	接種量を間違えてしまった。	2
6	接種部位・投与方法を間違えてしまった。	3
7	接種器具の扱いが適切でなかった。(8.を除く)	2
8	既に他の対象者に使用した針を使う等、接種器具の適切でない取り扱いのうち、血液感染を起こしうるもの。	0
9	期限の切れたワクチンを使用してしまった。	3
10	凍らせてしまう、冷蔵されていなかった等、不適切な保管をされていたワクチンを使用してしまった。	43
11	その他	0
計		275

間違い接種の主な事例

「接種間隔を間違えてしまった。(間隔を短くしてしまった)」事例

• 発生日:令和3年8月24日
• 発生場所:市内施設
• ワクチンの種類:ファイザー(mRNA)コミナティ筋注
• 内容:1名の入所者に対して、2日連続でワクチン接種をしました。
• 事故発生要因:予診票から作成した接種者リストに従って接種しましたが、接種時の本人確認が不十分でした。
• 再発防止策:被接種者の接種履歴の適正な管理と接種時の本人確認や複数人での予診票のチェック等を徹底します。

「対象者を誤認して接種してしまった。」事例

• 発生日:令和4年3月19日
• 発生場所:市内医療機関
• ワクチンの種類:ファイザー(mRNA)コミナティ筋注
• 内容:接種対象外の年齢の者(16歳)に対して、3回目のワクチン接種をしました。
• 事故発生要因:接種券の有無及び年齢確認を失念し接種しました。
• 再発防止策:接種券の有無や予診票のチェック等を徹底します。

※令和4年3月25日以降は、12歳以上が接種可能になっています。

「接種するワクチンの種類を間違えてしまった。」事例①

• 発生日:令和4年4月15日
• 発生場所:市内医療機関
• ワクチンの種類:モデルナ(mRNA)スパイクバックス筋注
• 内容:被接種者(16歳)に対して、18歳未満の者に対する3回目接種時に接種が認められていない種類のワクチンを接種しました。
• 事故発生要因:当該医療機関では、ワクチンの種類ごとに接種日を設定していましたが、年齢の確認が不十分な状況で接種しました。
• 再発防止策:接種券の有無、年齢確認や予診票のチェック等を徹底します。

※令和4年12月14日以降は、12歳以上が接種可能になっています。

「接種するワクチンの種類を間違えてしまった。」事例②

• 発生日:令和4年8月13日
• 発生場所:旭川市集団接種会場
• ワクチンの種類:モデルナ(mRNA)スパイクバックス筋注
• 内容:被接種者(20歳)に3回目接種において、ノババックスワクチン(組換えタンパクワクチン)を希望した方にモデルナワクチン(mRNA)を接種しました。 接種後、被接種者とは、随時、連絡を取りながら健康観察を継続しています。
• 事故発生要因:接種を担当した看護師は、自分の持ち分のノババックスワクチンがなくなったことからモデルナワクチンの予約者と思い込み、接種するワクチンの種類を確認せずに接種しました。
• 再発防止策:医師、看護師、薬剤師、その他従事する現場スタッフがワクチン接種時間を徹底する とともにワクチン接種時のチェックを徹底します。

「期限の切れたワクチンを使用してしまった。」事例

• 発生日：令和4年9月15、20、22、27、29日（計5日）
• 発生場所：市内医療機関
• ワクチンの種類：モデルナ（ｍRNA）スパイクバックス筋注
• 内容：有効期限を過ぎたワクチンを9月15日から29日の5日間に計239名に誤って接種をしました。
• 事故発生要因：ワクチン納品時及び調剤・調製時において使用期限の確認が不十分でした。
• 再発防止策：ワクチン納品時及び調剤・調製時において使用期限の確認を徹底します。また、調製時のマニュアルを更新し、その徹底を図ります。

「不必要な接種を行ってしまった」事例

• 発生日：令和4年12月19日
• 発生場所：市内医療機関
• ワクチンの種類：ファイザー（ｍRNA）オミクロン株対応２価ワクチン
• 内容：4回目接種時にオミクロン株対応２価ワクチン（以下、「2価ワクチン」という。）を接種していた者に対して、5回目接種として、再度、２価ワクチンを接種しました。なお、２価ワクチンは1人1回のみの接種です。
• 事故発生要因：接種時に被接種者は接種券を持参していませんでしたが、保健所に再発行の申請中であるという申し出があったことから、保健所への確認や接種履歴の確認を十分行っていませんでした。
• 再発防止策：接種時に接種券を持参していない接種希望者については、前回の接種状況の確認を徹底するとともに、必要に応じて保健所へ接種対象者かどうかの確認を行います。

「接種するワクチンの種類を間違えてしまった」事例③

• 発生日：令和4年12月22日
• 発生場所：市内施設
• ワクチンの種類：ファイザー（ｍRNA）オミクロン株対応２価ワクチン
• 内容：1回目接種の者に対して、従来型ワクチンではなく、オミクロン株対応２価ワクチン（以下、「2価ワクチン」という。）を接種しました。なお、初回接種（１・２回目接種）には、２価ワクチンの接種は承認されていません。
• 事故発生要因：当該医療機関が市内施設において、施設入居者及び従事者に対しワクチン接種を行った際に、予診票の確認が不十分でした。また、当該施設では、接種対象者に初回接種者がいることを把握していましたが、初回接種者に２価ワクチンが接種できないことを認識していませんでした。
• 再発防止策：接種券や予診票での接種履歴の確認を徹底し、適切な時期に適切な種類のワクチンを接種を行います。

「凍らせてしまう、冷蔵されていなかった等、不適切な保管をされていたワクチンを使用してしまった。」事例

• 発生日：令和4年12月6日～令和5年3月23日
• 発生場所：市内医療機関
• ワクチンの種類：ファイザー（ｍRNA）オミクロン株対応２価ワクチン
• 内容：令和4年12月6日～令和5年3月23日に接種した691名に冷蔵保管（２～８℃）すべきところを冷凍保管（－１６℃）していたワクチンの接種をしました。なお、接種後の健康被害については報告されていません。
• 事故発生要因：保健所の指導の下、接種を進めていましたが、ワクチンの保管温度について認識の齟齬があり、冷蔵で保管すべきところを冷凍で保管していました。
• 再発防止策：ワクチンの保管温度の確認を徹底します。

医療機関の皆様へ 〜間違い接種をしてしまったら〜

各医療機関の皆様が、新型コロナワクチンの接種を進める中で、万一、間違い接種をしてしまった場合は、予防接種法に基づき、国に報告します。間違い接種が発生した場合は、直ちに保健所に連絡してください。

報告様式

ア　軽微なもの:【様式・軽微】間違い接種(4-10-3)(エクセル形式 39キロバイト)
イ　重大な健康被害につながる可能性のあるもの:【様式・重大】間違い接種(4-10-2)(エクセル形式 19キロバイト)

担当

旭川市保健所新型コロナウイルス感染症対策担当ワクチン接種チーム
Tel:(0166)25-3501(コールセンター)
Fax:(0166)21-3176

提出先

E-mail:junkaisessyu@city.asahikawa.lg.jp

医療機関の皆様へ 〜注意喚起チラシ〜

ワクチン接種をする前にもう一度確認しましょう!（2023年3月16日版/PDF形式 94キロバイト）